تریاژ ::: Triage

تریاژ سیستمی است که برای دسته بندی بیماران جهتتعیین گروهی که تحت مراقبت پزشکی قرار می گیرند یا جهت درمان قطعی انتقال داده میشوند مورد استفاده قرار می گیرد تریاژ اساسا تعیین خواهد کرد که کدام افراد جهت حفظجان به مراقبت اورژانسی وسریع نیازدارند
کدام بیماران با وجود تاخیر در مراقبت طبی اورژانسیزنده خواهند ماند وکدام یک از بیماران علیرغم انجام مراقبت اورژانسی خواهند مرد؟؟؟
تریاژ یکی از ابتدایی ترین عملیاتی است که در صحنهحادثه ای با چند قربانی انجام می شود واثری مستقیم بر سایر جنبه ها ی عملکرددارد.

تریاژ اولیه و ثانویه
تریاژاولیه:به سرعت به محض ورود اولین گروه EMS انجام می شود این تریاژ معمولا در محل اصلی حادثه و به شرط اینکه منطقه بی خطر باشدانجام می شود برای مثال تریاژ در مورد چپ کردن اتوبوس در داخل وسیله نقلیه انجام میشود بشرط اینکه اتوبوس کاملا ثابت بوده وعاری از خطرات ایمنی باشد بیماران معمولابوسیله روبانها یا چسبهای رنگی
@ قرمز
@ زرد
‌@ سبز
@ یا سیاه
که به آنها وصل می شود تقسیم بندی میشوند.

دسته بندی تریاژ شناخته شده جهانی بر اساس رنگ بصورت زیر است:
قرمز مراقبت فوری و انتقال ضروری اولویت 1 ....
زرد مراقبت اورژانسی تاخیری و انتقال اولویت 2 ....
سبز آسیبهای خفیف وبیماران سرپایی اولویت 3....
سیاه آسیبهای منجر به مرگ یا کشنده اولویت 4 ....
به محض اینکه بیماران از صحنه حادثه به بخش تریاژمنتقل می شوند تریاژ ثانویه انجام می شود ....

تریاژ ثانویه :به ارزیابی مجدد دسته بندی بیماران اختصاص داده می شود به ایندلیل که بیماران ممکن است از لحاظ درجه بندی به اولویت بالاتری دست یابد یا بهاولویت پایین تری سقوط کند یا در همان اولویت باقی بماند معمولا آگاهترین وبا تجربهترین پرسنل فوریتها که به صحنه میرسد تریاز اولیه را انجام میدهد.

سیستم تریاژ
START
(( Simple Triage and Rapid Transport))
یکی از سیتمهای تریاژی که بطور وسیع مورد پذیرشواستفاده قرار گرفته است سیستم START (تریاژ آسان وانتقال سریع ) میباشد.
سیستم START برای بالغین توصیه می شود ومی تواندبرای کودکانی که سن بالاتر از 8 سال و وزن بیشتر از 45 کیلو گرم داشته باشند مورداستفاده قرار گیرد.
بخاطر داشته باشید تریاژ START بطور اولیه برایدسته بندی ابتدایی بیماران جهت اولویت انتقال به بخش تریاژ انجام می شود تکمیلتریاژ برای هر بیمار نباید بیش از 30 ثانیه طول بکشد چهار مقوله ابتدایی که درتریاژ استارت مورد ارزیابی قرار می گیرند وبه آسانی با کلمه ARPM بخاطر آورده میشوند عبارتند از :
1- Ability توانایی بلند شدن وراهرفتن(بیماران سرپایی)
2- Respiratory status وضعیتتنفسی
3- Perfusion status وضعیتخونرسانی
4- Mentat status وضعیتهوشیاری

توانایی راه رفتن
با شروع تریاژ اولیه بیماران هر بیماری که از پیشدر صحنه حادثه را رفته است وافرادیکه بنظر میاید قادر به راه رفتن هستند بایدارزیابی شده وبه محل امنی انتقال داده شوند هر بیماری که قادر به راه رفتن باشدعلیرغم آسیبهایی که دیده باید در آغاز اولویت پایین تر ودر دسته سبز قرار گیر د اینافراد را محلی منتقل کنید واجازه ندهید در صحنه حادثه راه بروند.
تنفس
ارزیابی بیمارانی را که راه نمیروند با نگاه کردنگوش کردن و احساس تلاش تنفسی شروع کنید اگر بیمار نفس می کشد وسرعت تنفس او از 30بار در دقیقه بیشتر است به او برچسب قرمز زده به سمت بیمار بعدی بروید اگر تنفسکمتر از 30 بار در دقیقه دارد خونرسانی را ارزیابی کنید اگر در ارزیابی هیچگونهتنفسی وجود ندارد راه هوایی بیمار را باز کنید با باز کردن راه هوایی اگر بیمار نفسکشیدن را آغاز نمود سرعت تنفس را مشخص کنید.
اگر سرعت تنفس از 30 بار در دقیقه بیشتر است بر چسبقرمز بزنید وبه سمت مریض بعدی بروید اگر سرعت تنفس کمتر از 30 تا ست ودر حال نفسکشیدن وضعیت خونرسانی را ارزیابی کنید اگر نفسها کم عمق و ناکافی است و به کمک نیازدارد بر چسب قرمز زده و به سمت مریض بعدی بروید اگر راه هوایی بیماری را باز میکنید که تنفس نمی کند و هیچ نوع تلاش تنفسی ندارد بر چسب سیاه(مرده) بزنید و به سمتمریض بعدی بروید
خونرسانی
وضعیت خونرسانی با ارزیابی زمان پر شدن مجدد مویرگیونبض رادیال مشخص می شود اگر پر شدن زمان مویرگی کمتر از 2 ثانیه و نبض رادیال موجود باشد ارزیابی عصبی را انجام دهید اگر زمان پر شدن مجدد مویرگ بیشتر از 2 ثانیهباشد یا نبض رادیال وجود نداشته اشد به بیمار بر چسب قرمز زده و به سمت مریض بعدیبروید بخاطر داشته باشید که زمان پر شدن 2 ثانیه ای تابع فاکتورهای بسیاری است کهعبارتند از سن ، جنس و ملاحظات محیطی ؛ بنابر این نبض رادیال ممکن است شاخص بهتریبرای ارزیابی خونرسانی باشد.
وضعیت هوشیاری
آخرین جزئی که ارزیابی می شود وضعیت روانی یا عصبیبیمار است در این زمان اگر در حال بررسی وضعیت روانی هستید بیمار باید سرعت تنفسکمتر از 30 باردردقیقه با تنفس مناسب نبض رادیال وسرعت پر شدن مویرگی کمتر از 2ثانیه داشته باشد از بیمار بخواهید انگشتان دست شما را فشار دهد اگر بیمار از دستورشما اطاعت می کند به وی بر چسب زرد زده و به سمت مریض بعدی بروید اگر بیمار هوشیارنیست از دستورات اطاعت نمی کند یا اصلا واکنشی نشان نمی دهد به وی بر چسب قرمزبزنید وبه سمت مریض بعدی بروید.

سیستم تریاژJumpStart در کودکان
بمنظور تسهیل در تریاژ کودکان کم سن وسال دکترلومینگ JumpSTART را ابداع کرد این سیستم برای کودکان 1تا 8 ساله مورد استفاده قرارمی گیرد شیر خواران کمتر از یکسال می توانند با کمک JumpSTART تریاژ شوند البتهغربالگری بیشتر ممکن است ضروری باشد علت کاربردJumpSTART در کودکان بیمار اساساوجود برخی از تفاوتهای فیزیولوژؤیک خردسال در مقایسه با بالغین است در بیمار بالغنارسایی تنفسی ناشی از حادثه تروماتیک معمولا بعد از از دست دادن شدید خون همراه بانارسایی جریان خون یا آسیب شدید سر رخ میدهد.
بنابر این بیمار بالغ با ایست تنفسی با احتمالبیشتری دچار میزان قابل توجهی از آسیب قلبی ناشی از خونرسانی کم وهیپوکسی می شود کهوضعیت او را خطرناک می کند دریک کودک معمولا این حالت برعکس است کودک معمولا بهدنبال نارسایی گردش خون و ایست قلبی دچار ایست تنفسی می شود ایست تنفسی در کودکخردسال ممکن است پس از دوره های کوتاهتر هیپوکسی به سرعت رخ دهد کودک می تواند دچارآپنه شود (تنفس نکند) ولی نبض ممکن است وجود داشته باشد زیرا کودک هنوز بیش از حددچار هیپوکسی نشده است در این زمان باز کردن راه هوایی و تهویه کودک ممکن است تازمانیکه مراقبت اورژانس تر ارائه شود تهویه خود بخودی را تحریک کند
Jumpstart از همان مقوله start استفاده می کندموارد زیر را مورد ارزیابی قرار خواهید داد:
# راه رفتن در صحنهحادثه
# وضعیت تنفسی
# وضعیت خونرسانی
# وضعیت ذهنی سیستم تریاژ JumpSTART برای هر کودک نباید بیش از 15 ثانیه طول بکشد.

JumpSTART در بیماران سرپایی
هر بیماری که در صحنه حادثه راه میرود باید به سمتناحیه سبز جهت تریاز ثانویه هدایت یا همراهی شود.
ارزیابی تنفسی Jumpstart
اگر کودک در حال تنفس کشیدن است سرعت تنفس راارزیابی کنید اگر سرعت تنفس بین 15 تا 45 بار در دقیقه است نبض را بررسی کنید اگربیمار بطور خود بخود نفس می کشد وسرعت تنفس کمتر از 15 بار در دقیقه است و یا بیشتراز 45 بار در دقیقه یا نامنظم است بر چسب قرمز به بیمارزده سراغ بیمار بعدی برویداگر تنفس و جود ندارد یا خیلی نامنظم است با استفاده از مانور دستی راه هوایی راباز کنید .
اگر مانور راه هوایی باعث شروع خود بخود تنفس بیمارشد بر چسب قرمز به بیمار زده سراغ بیمار بعدی بروید اگر پس از باز کردن راه هواییتنفس وجود ندارد نبض محیطی را چک کرده اگر نبض ندارد بر چسب سیاه بزنید به سراغبیمار بعدی بروید.
اگر پس از باز کردن راه هوایی نبض وجود دارد وتنفسدیده نمی شود 15 ثانیه تهویه به ماسک را در حدود 5 تنفس انجام دهید اگر بیمارهمچنان آپنه است بر چسب سیاه زده به سراغ بیمار بعدی بروید اگر تنفس پس از JumpSTARTباز گردد بر چسب قرمز به بیمار زده وبه سمت بیمار بعدی بروید
ارزیابی خونرسانی با JumpSTART
اگرنبض محیطی قابل لمس است وضعیت هوشیاری را بررسیکنید اگر هیچ گونه نبض محیطی وجود ندارد برچسب قرمز به بیمار بزنید وبه سمت بیماربعدی بروید نبض باید در اندامی ارزیابی شود که کمترین آسیب را دیده است .
ارزیابی وضعیت هوشیاری jumpstart
اگر کودک هوشیار است به صداپاسخ میدهد یا با نشاندادن محل به درد پاسخ میدهد اندام دردناک خود را کنار میکشد یا سعی میکند عاملدردناک را دور کند بر چسب زرد مناسب بیمار است اگر کودک به تمام تحریکات پاسخنمیدهدیا با اصوات مبهم یا حرکت نامناسب به درد پاسخ میدهد (محل درد را نشان نمیدهدیا جمع کردن و باز کردن اندام وی بدون هدف است ) بر چسب قرمز به بیمار بزنید و بهسمت بیمار بعدی بروید بر چسب زدن به بیمار
*** بالاترین اولویت قرمز- فوری بهبیمارانی اختصاص داده می شود که دچار وخیم ترین آسیب ها شده وممکن است با درمانانتقال سریع جان آنها حفظ شود
*** اولویت دوم – زرد- تاخیری سطحدوم اولویت یا زرد بیمارانی هستند که دچار آسیبهای شدید شده اند هر چند با جود کمیتاخیر در در مان شانس بقای آنها همچنان خوب خواهد بود
*** پایین ترین اولویت-سبز-مینورآسیبهایی هستند که تاخیر در درمان شانس بقای بیمار را کاهش نخواهد داد معمولاشکستگیها وآسیبهای بافت نرم بدون خونریزی شدید در این مقوله قرار میگیرد
*** سیاه - مرده- سیاه برایبیمارانی در نظر گرفته می شود که حتی با درمان زنده نمی مانند یا کسانی که قبلامرده اند برای مثال بیماریکه دچار آسیب شدید سر همراه با خروج محتویات مغز اززخمیباز در سرش جراحتی کشنده دارد وزنده نخواهد ماند.

درمان:
بیماران باید بر حسب اولویت از بخش تریاژبه بخشدرمان منتقل شوند هرکدام ازبخشهای درمان باید متصدی درمانی داشته باشد که مسئولارزیابیمداو مبیماران در حوزه خود باشد تنا بیماران قابل نجات را درمان کنید وازانجاییکه مردگان آخرین کسانی هستند که منتقل می شوند بخش مردگان باید در محلیجداگانه و دور از دید باشد اگر در بخش درمان مشغول بکار هستید یکی از مفاهیم کلیدیکه باید به خاطر داشته باشید استفاده از میان برها در اسیبهایی است که حیات راتهدید نمی کند ؛ برای مثال به جای تلاش برای شکسته بندی هر کدام از اندامهای آسیبدیده بیماران را بوسیله تخته پشتی بلند بی حرکت کنید به بیماری که توانایی دارد گازپانسمانی بدهید و از او بخواهید که خود بیمار یا شخصی دیگر بر روی زخمی که خونریزیدارد بطور مستقیم فشار دهد دسته بندی وانتقال متصدی بخش دسته بندی آمبولانسهایموجود را کنترل کرده صورت برداری نموده وبر اساس در خواست متصدی بخش انتقال به بخشدرمان ارسال می کند مسئول بخش انتقال مراقب است که آمبولانسها در دسترس بوده وانتقال بدون دستور مدیر EMS حادثه صورت نگیرد.

برای انتقال موثر بیماران حادثه ای با چندین قربانی
1- زمانیکه وضعیت بیمار ان در بالاترین اولویتپایدار است (راه هوایی باز شده ، خونریزی تهدید کننده حیات کنترل شده)انتقال آغازمیشود بر حسب تعداد بیماران یک یا دونفر از متصدیان تریاژي باید در امتداد ردیفهایبیماران حرکت کرده ومرتب وضعیت بیمران را از لحاظ تغییر کنترل کنند
2- بیماران دارای بالاترین اولویت باید ابتدا وبلافاصله پس از درمان انتقال داده شوند –این بیماران پر خطر بطور یکنواخت دربینبیمارستانهای در دسترس شوند
3- قبل از ترک محل حادثهEMT-B باید در مورد نحوهترک محل (بهترین مسیر) وبیمارستان مورد نظر دستورات را از متصدی انتقال دریافتکند
4- در حالیکه آمبولانس محل را ترک می کند متصدیانتقال باید به بیمارستان اطلاع دهد که آمبولانس در راه است وشرح مختصری از وضعیتآسیب دیدگان ارائه دهد EMT-Bخودنبایدبا بیمارستان ارتباط برقرار کند مگر اینکهموردی اورژانسی در طی مسیر اتفاق بیفتد
5- زمانیکه تنها بیماران باقیمانده در محل سر پاییهستند آنها را در اتوبوسی که بهمین منظور به محل آورده شده است سوار کنید 5 تا 10نفر از کارکنانی که تجهیزت لازم را بهمراه دارند باید سوار اتوبوس شده وبیماران ر ابه بیمارستانی دور از مرکزی که بیمار کمتری دارد هدایت کنند و در صورت تغییر دروضعیت بیمران در اتوبوس EMTهایی که حضور دارند می وتوانند موقعیت را کنترلنمایند
6- ارتباطات
7- ارتباطات موثر بین کارکنان اورژانس یکیازدشوارترین جنبه های عملکردی حوادثی با چندین قربانیاست در MCI ممکن استدرارتباطات رادیویی دچار انواع مشکلات شوید نقاط کور ارتباطی –دردسترس نبودن بطورمکرر ومسدود شدن شبکه و...... اجازه ندهید مشکلات ارتباطی حواس شما را از مراقبت ازبیمارز منحرف کند کاهش استرس امداگران نیز مانند اغلب بیماران نسبت به فاجعه عکسالعمل نشان میدهند موارد شایع عبارتند از ترس درمورد ایمنیکارکنان-گریه-عصبانیت-احساس گناه ناامیدی –خستگی واحساساتیشدن تقریبا دو سومامدادگران از واکنشهای طولانی مدت رنج می برند نیمی از امدادگران کابوس مکرر میبیندد وخاطرات حوادث هفته ها و ماهها پس از حادثه تکرار می شود.

برای کاهش استرس خود و سایر امدادگران
1- سعی کنید از تحت فشار قرار گرفتن خود بعلت شدتحادثه جلو گیری کنید بادقت آسیب دیدگان را ارزیابی کنید وببنید کدام بیمار دراولویت درمان است وسپس مبادرت به درمان کنید یکی یکی از بیماران مراقبت کنید اینکاربشما کمک می کند تا حدی خونسردی خود را حفظ کنید
2- زمانی که هر امدادگری جهت انتقال به بخش کارکناناعلام امادگی می کند استراحت کردن در فواصل منظم احتمالا هر 1 تا2 ساعت باید به ویآموزشداده شود
3- اگر دور های استراحت چرخه ای موثر باشند همیشهتعداد کافی از امدادگران جهت امدادرسانی وجود خواهد داشت
4- مطمئن باشید وظایفی متناسب با مهارت و تجربه بهامداد گران پسپرده شده است
5- امداد گران را تشویق کنید با یکدیگر صحبت کنندصحبت کرد ن به تسکین استرس کمک می کند افراد را از مکالمه بیهوده وشوخی کردن بر حذردارید

منبع : مرکز مدیریت حوادث وفوریتهایپزشکی بوشهر